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脑卒中的康复治疗
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1.脑卒中的概述

脑卒中(stroke)亦称脑血管意外(cerebrovascular accident ,CVA),是指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性或全脑功能障碍,持续时间超过24小时或引起死亡的临床症候群。它包括脑梗死(cerebral infarction)、脑出血(intracerbral hemorrhage)和蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage)。

脑梗死包括脑血栓形成(cerebral thrormbosis)、脑栓塞(cerebral embolism)和腔隙性脑梗死(lacunar stroke)。

脑卒中是神经系统最常见的疾病之一,是严重危害人类健康的常见病、多发病之一,此病具有“四高”的特点,即:发病率高、致残率高、病死率高以及复发率高。中国每年新发卒中患者估计有1.5—2百万,按世界人口调整年龄构成比后的发病率为115.87/10万,致残率为80﹪,严重威胁人类的身心健康,给国家和家庭造成沉重的经济负担。因此,脑卒中的康复治疗越来越受到国内外康复工作者的重视。

脑卒中的危险因素

1)可调控因素:如高血压、心脏病、糖尿病高血脂症等

2)可改变因素:如不良饮食习惯、大量饮酒、吸烟等

3)不可改变的因素:如年龄、性别、种族、家族史等

2、脑卒中常见功能障碍

根据脑卒中时损伤的部位、大小和性质等的不同,临床可以分为:

1)感觉和运动功能障碍,表现为偏身感觉(浅感觉和深感觉)障碍、偏身运动障碍(偏瘫)和一侧视野缺失(偏盲);

2)交流功能障碍,表现为失语、构音障碍等

3)认知功能障碍,表现为记忆障碍、注意障碍、思维障碍、失认等

4)心理障碍,表现为焦虑、抑郁等

5)其他功能障碍,如吞咽困难、思维障碍、性功能障碍等。

按照WHO“国际功能、致残和健康分类”(ICF),根据脑卒中患者功能受损的程度分为三个水平:1、身体结构和功能的损伤;2、活动受限(指日常生活活动能力受限)3、参与受限(指社会生活活动能力受限)

3、康复治疗对脑卒中患者预后的作用

康复对脑卒中整体治疗的效果和重要性已被国际公认,据世界卫生组织发表的关于脑卒中的资料,脑卒中患者经康复后,第一年末约60%可达到日常生活活动自理,20%需要一定帮助,15%需要较多帮助,仅5%需要全部帮助;且30%在工作中的患者,在病后1年末可恢复工作。康复治疗的目的是:预防废用综合症、预防褥疮、肩手综合症、关节挛缩、废用性肌肉萎缩、肩关节半脱位等常见并发症;促进功能恢复;充分发挥残余功能;为主动训练创造条件;争取生活自理,回归家庭、社会和工作。

4、脑卒中早期康复治疗重要性

脑可塑性和大脑功能重组理论是康复治疗中枢神经系统损伤最重要的理论基础,通过反复的特定的康复训练可使脑损伤区丧失的神经功能由原来不承担该区域功能的脑组织部分予以代偿。近年来学术界一致认为康复治疗在脑血管病早期就开始,即患者生命体征稳定,神经学症状不再发展后48h,意识清楚,(脑出血患者脑水肿程度较重,一般发病后1—2周)病情稳定后可开始康复治疗,康复目的是预防压疮、呼吸道和泌尿道感染、深部静脉炎及关节挛缩和变形,同时为恢复期功能训练作准备。脑卒中患者康复预后与康复时间有密切关系,同一状态的患者康复开始越晚康复效果越差。脑卒中康复的最佳时间是在发病后的3个月之内,中枢神经细胞损伤后在3个月以内是自然恢复速度最快的阶段,一旦过了3个月,恢复速度减慢,因此发病后3个月是康复的“黄金时间”。康复开始时间越晚,其并发症越多,故应早期开始康复治疗。

5、康复治疗的基本原则

1)选择合适早期康复的时机

2)康复治疗贯穿脑卒中治疗的全过程,做到循序渐进

3)康复治疗必须有脑卒中患者的主动参与及家属的配合,并与日常生活和健康教育相结合

4)采用综合的康复治疗,包括物理治疗、运动疗法、作业治疗、言语治疗、心理治疗和传统康复治疗等。

6、脑卒中的临床康复措施:

1)急性期的康复治疗

脑卒中急性期通常是指发病后的1—3周,此期患者主要表现为无主动活动到肌肉张力开始恢复,康复治疗目的是通过被动活动和主动参与,促进偏瘫肢体肌张力的恢复和主动活动的出现,同时配合患者偏瘫侧的感觉刺激和心理疏导的治疗。实践证明急性期的康复治疗大大改善了脑卒中患者的受损功能。

2)恢复早期康复治疗

脑卒中恢复早期(亚急性期)是指发病后的3—4周,此期患者从偏瘫侧肢体的共同运动到痉挛明显,患者能主动活动偏瘫肢体,但肌肉活动均为共同运动。本期的康复治疗目的主要为抑制痉挛、促进分离运动的恢复,加强偏瘫侧肢体的主动活动并与日常生活活动相结合,同时注意减轻偏瘫肢体痉挛程度和避免加强异常运动模式。

3)恢复中期康复治疗

脑卒中恢复中期一般是指发病后的4—12周,此期患者从偏瘫侧肢体肌肉痉挛明显,能主动活动偏瘫侧肢体,但肌肉活动均为共同运动到肌肉痉挛减轻,开始选侧性肌肉活动。本期康复治疗目的是加强协调性和选择性的随意运动为主,并强化训练日常生活活动上肢和下肢的实用功能,注意抑制异常的肌张力。

4)恢复后期康复治疗

脑卒中恢复后期一般是指发病后的4—6个月,此期患者大多数肌肉活动为选择性的,能自主活动,不受肢体共同运动影响到肢体肌肉痉挛消失,肌肉活动为选择性的,分离运动平稳,协调性良好,但速度较慢。此期康复治疗目的是抑制痉挛,纠正异常运动模式,改善控制能力,促进精细运动,提高速度和实用性步行能力,掌握日常生活活动技能,提高生活质量。

5)后遗症期的康复治疗

临床上指发病后6—12个月,但多在发病后1—2年。导致脑卒中后遗症的主要原因是颅脑损伤严重、未及时进行早期规范的康复治疗、治疗方法和功能训练指导不合理,危险因素控制不理想等。此期康复治疗为加强残存和已有的功能,学习和使用代偿性技术,争取最大限度生活自理。

7.脑卒中康复的治疗技术包括
物理治疗(各种促进技术)
作业治疗
语言治疗
心理治疗
矫形支具
理疗
传统康复治疗
目的:防止并发症,减少后遗症,促进患者功能康复,充分发挥残余功能,以争取生活自理,重返社会。

8、早期康复治疗需要注意的问题

患者要保持良好的心态

制定合理的康复治疗方案

避免过度训练

保持正确的良肢位

防止关节的粗暴被动运动

正确的运动模式

早期康复治疗对脑卒中偏瘫患者的功能恢复有明显的促进作用,能降低致残率,改善偏瘫患者的日常生活能力。脑卒中患者如能在急诊入院使用药物治疗的同时,及时进行早期康复介入,做好早预见、早计划、早训练、早指导等工作,就有可能使患者不仅保存生命,而且减少后遗症,甚至重返社会。所以,我们应大力提倡给予患者早期康复指导和康复训练。

9、 脑卒中偏瘫患者的康复治疗

偏瘫是由于脑部疾患如脑卒中、脑外伤、脑肿瘤等导致的、以一侧肢体随意运动不全或完全丧失为主要临床表现的综合征。偏瘫的患者大多在一瞬间出现难以适应的一侧肢体的瘫痪,长年习惯的平衡、对称的运动感觉遭到了破坏,因此,患者从心理上、精神上、身体上均陷入了极端困难的状态。脑卒中偏瘫患者的康复治疗主要提高患者的肢体运动功能、日常生活活动能力及社会生活活动能力。

康复方法:

1) 正确体位和转换训练,正确体位是能防止或对抗痉挛的良好肢位。体位转换是对患者先进行患肢按摩,活动各关节、各部位,鼓励患者用健侧带动患侧进行运动。

2) 手的功能恢复训练,手的功能训练需要坚持强化训练,做屈伸动作,拇指对掌运动,鼓励更衣、解纽扣、持杯饮水等动作协调性。

3) 移步训练,对患者先进行起坐训练,逐步进行步行、步态训练及上下楼梯训练。

4) 日常生活技能训练(ADL),主要依据患者各阶段的实际功能情况进行相应的进食、梳洗、穿衣、床上与轮椅的位置相互转换的日常生活活动,以及木工、纺织等手工模拟操作和套环、拼图等文娱方面的训练。

5) 心理护理,建立温馨病房,通过良好的环境、热情的服务、疾病知识的宣传、沟通,消除患者的心理障碍。

康复训练在促进肢体运动功能的恢复、提高患者生活能力方面,显著优于单纯药物治疗及恢复期再进行康复训练。

10、 脑卒中的心理康复

大量的临床报道提示脑卒中后抑郁症的发病率较高,国外文献报道其发病率为25% -79% ,大多数在40%-50% 。并且有研究显示,脑卒中后抑郁症对脑卒中患者的全面康复有明显的负面影响,主要表现在住院时间延长、死亡率升高、使躯体疾病治疗复杂化、影响肢体及语言的康复等,是影响患者功能恢复和卒中复发的独立危险因素。所以对脑卒中后抑郁症进行早期诊断和积极的康复治疗是非常必要的。心理康复主要内容包括对康复患者进行心理评估与干预,矫正康复患者的不良行为、塑造他们的正性行为、对脑损伤患者的智力及认知功能进行康复,对康复患者的家人提供心理帮助。治疗方法为支持性心理治疗, 精神分析治疗,认知行为治疗, 生物反馈治疗,催眠放松治疗,药物治疗等。


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